Antikoncepce pro Tebe

Doporučení WHO k předpisu kombinované hormonální kontracepce (2004)

Jak užívat tento dokument

Tento dokument nepřináší závazné postupy, spíše doporučení založená na vědeckém základě, která mají dát základ při rozhodování o předpisu antikoncepce na vědeckém základě a která je nutno upravit podle lokálních podmínek a včlenit do místních doporučení.

Písmeno I (initiation) znamená zahájení antikoncepce, když je konkrétní situace již přítomna, písmeno C (continuation) pokračování v antikoncepci, když konkrétní situace nastala během užívání antikoncepce.

Klasifikace kategorií:

  • 1 – Není žádné omezení pro užívání metody.
  • 2 – Výhody užívání metody obecně převyšují teoretická a prokazatelná rizika.
  • 3 – Teoretická a prokazatelná rizika obvykle převyšují výhody metody.
  • 4 – Užívání metody je spjato s nepřijatelným zdravotním rizikem.

Z celého dokumentu přinášíme překlad kapitoly věnované kombinované orální kontracepci s nízkým a velmi nízkým dávkováním.

Nízkodávkovaná kombinovaná orální kontraceptiva (COC) 0,035 mg etinylestradiolu

COC nechrání před STD/HIV. Jestliže je riziko STD/HIV (včetně období těhotenství nebo po porodu) doporučuje se správné a pravidelné užívání kondomu, ať samotného, ať spolu s jinými antikoncepčními metodami. Mužský latexový kondom poskytuje ochranu proti STD/HIV.

OSOBNÍ A REPRODUKČNÍ CHARAKTERISTIKY

Situace Kategorie
I – zahájení
C – pokračování
Poznámka
Těhotenství 0 Užívání COC není zapotřebí. Není známo, zda náhodné užívání přináší nebezpečí pro těhotnou nebo plod.
Věk*
  1. od menarché do 40 let
1
  1. 40 a více let
2
Parita
  1. nullipary
1
  1. vícepary
1
Kojení
  1. do 6 týdnů
4
  1. 6 týdnů až 6 měsíců
4
  1. více než 6 měsíců
4
Po porodu* (nekojící žena) COC se může zahájit bezprostředně po potratu
  1. v I. trimestru
1
  1. ve II. trimestru
1
  1. bezprostředně po septickém potratu
1
Anamnéza GEU 1
Anamnéza pánevní operace 1
Kouření Kuřačky užívající COC mají zvýšené riziko kardiovaskulárních nemocí, především infarktu myokardu, ve srovnání s nekuřačkami. Riziko stoupá s počtem cigaret vykouřených denně.
  1. mladší než 35 let
2
  1. 35 let a starší
  • < 15 cigaret denně
3
  • > 15 cigaret denně
4
Obezita
BMI > 30
2 Obézní ženy užívající COC mají zvýšené riziko tromboembolismu ve srovnání s neuživatelkami. Absolutní riziko tromboembolismu zůstává nízké. Data o vlivu obezity na spolehlivost COC jsou nedostatečná.
Není možno měřit TK 3 Je žádoucí změřit před předpisem COC krevní tlak. V některých lokalitách to není možné. V mnoha z těchto míst je riziko mateřské morbidity a mortality vysoké a ženám nemá být odepřena COC jen proto, že není možno změřit TK.

KARDIOVASKULÁRNÍ NEMOCI

Situace Kategorie
I – zahájení
C – pokračování
Poznámka
Hypertenze
Pro všechny kategorie platí předpoklad, že nejsou přítomny další rizikové faktory kardiovaskulárních nemocí. Jsou-li přítomny další rizikové faktory, riziko může podstatně stoupat. Jednorázový vzestup krevního tlaku není dostatečný k diagnóze hypertenze.

Zjištění příčiny hypertenze je žádoucí, pokud je možné. Ženy, u kterých není možno změřit TK před předpisem COC, mají zvýšené riziko akutního IM a ictu. Ženy s adekvátně léčenou hypertenzí mají snížené riziko akutního infarktu ve srovnání s neléčenými ženami.

Ačkoli není dostatek dat, uživatelky COC s adekvátně léčenou a monitorovanou hypertenzí by měly mít nižší rizko akutního IM a ictu ve srovnání s neléčenými uživatelkami COC.

Ve srovnání s ostatními hypertoničkami mají hypertonické uživatelky COC zvýšené riziko ictu, akutního IM a onemocnění periferních arterií.

  1. anamnéza hypertenze, když TK nemůže být měřen (včetně preeklampsie)
3
  1. adekvátně léčená a kontrolovaná hypertenze, kde TK může být sledován
3
  1. zvýšený TK
  1. systola 140–159 nebo
    diastola 90–99
3
  1. systola více než 160 nebo
    diastola více než 100
4
  1. cévní nemoci
4
Anamnéza hypertenze v těhotenství
(současný TK je možno změřit a je normální)
2 Ženy, které mají anamnézu vysokého TK v těhotenství a které užívají COC, mají vyšší riziko IM a venózního tromboembolismu ve srovnání s uživatelkami COC, které byly v těhotenství normotenzní. Absolutní riziko akutního IM a venózního tromboembolismu zůstává nízké.
Hluboká žilní trombóza (DVT)/plicní embolismus (PE)*
  1. anamnéza DVT/PE
4
  1. aktuální DVT/PE
4
  1. rodinná anamnéza DVT/PE
    (příbuzní prvního stupně)
2
  1. velká operace
  1. s prolongovanou imobilizací
4
  1. bez prolongované imobilizace
2
  1. malá operace bez imobilizace
1
Známé trombogenní mutace
(např. faktor V Leiden, mutace protrombinu, deficit proteinu S, proteinu C, antitrombinu)
4 Rutinní screening se neprovádí vzhledem k vzácnosti stavu a vysoké ceně screeningu. U uživatelek COC s trombogenními mutacemi je 2–2,5× vyšší riziko trombózy než u neuživatelek.
Povrchní žilní trombóza
  1. varixy
1
  1. povrchní tromboflebitis
2
Aktuální nebo anamnestická ICHS* 4
ICTUS
(anamnéza cerebrovaskulární příhody)
4
Známé hyperlipidemie 2/3 Rutinní screening se neprovádí vzhledem k vzácnosti stavu a vysoké ceně screeningu. Protože některé typy hyperlipidemie jsou rizikovým faktorem pro vaskulární nemoci, tuto kategorii je nutno rozdělit podle typu, závažnosti a přítomnosti dalších rizikových faktorů.
Chlopňové vady
  1. nekomplikované
2
  1. komplikované (plicní hypertenze, riziko fibrilace síní, anamnéza subakutní bakteriální endokarditidy)
4

NEUROLOGICKÉ NEMOCI

Situace Kategorie
I – zahájení
C – pokračování
Poznámka
Bolesti hlavy I C

Klasifikace závisí na přesné diagnóze (zda jde o migrenózní bolesti nebo ne). Všechny nově vzniklé bolesti hlavy nebo výraznou změnu bolestí hlavy je nutno vyšetřit. Klasifikace se týká žen bez dalších rizikových faktorů ictu. Riziko ictu zvyšuje věk, hypertenze a kouření.

Mezi ženami s migrénou ženy s aurou mají vyšší riziko ictu než ženybez aury. U žen s migrénou, které užívají COC, je riziko ictu zvýšeno 2–4× ve srovnání s neuživatelkami.

  1. nemigrenózní (lehké nebo těžké)
1 2
  1. migréna
  1. bez aury
  • věk méně než 35 let
2 3
  • věk více než 35 let
3 4
  1. s aurou
4 4
Epilepsie 1 Jestliže žena užívá antikonvulziva, viz odstavec lékové interakce. Některá antikonvulziva mohou snížit splehlivost COC.

DEPRESIVNÍ PORUCHY

Situace Kategorie
I – zahájení
C – pokračování
Poznámka
Depresivní poruchy 1 Klasifikace vychází z údajů u žen s některými depresivními poruchami. Nejsou data o bipolární poruše a poporodní depresi. Jsou možné lékové interakce mezi některými antidepresivy a COC. COC nezvyšují depresivní symptomatologii u depresivních žen ve srovnání s jejich bazální hladinou deprese nebo s neuživatelkami.

INFEKCE A NEMOCI POHLAVNÍHO SYSTÉMU

Situace Kategorie
I – zahájení
C – pokračování
Poznámka
Krvácení*

Silné krvácení by mělo vést k podezření na vážné základní onemocnění.

Je podezření na patologii těhotenství nebo jiný závažný patologický stav (malignita), je nutné vyšetření a určení kategorie podle výsledku.

  1. nepravidelné krvácení bez metroragie
1
  1. metroragie, menoragie
1
Nevysvětlitelné krvácení (suspektní ze závažných stavů)*, před vyšetřením 2
Endometrióza 1
Benigní nádory vaječníku
(včetně cyst)
1
Dysmenorea 1 Není zvýšeno riziko vedlejších účinků COC u žen s dysmenoreou ve srovnání s neuživatelkami. U některých uživatelek dojde k poklesu bolesti a krvácení.
Trofoblastická nemoc Mezi ženami s trofoblastickou nemocí, které užívají a neužívají COC, nejsou rozdíly v normalizaci hladiny HCG ani v incidenci postmolární trofoblastické nemoci.
  1. benigní gestační trofoblastická nemoc
1
  1. maligní gestační trofoblastická nemoc
1
Cervikální ektropium 1
CIN 2 U žen s perzistující HPV infekcí dlouhodobé užívání (více než 5 let) může zvýšit riziko ca in situ a invazivního karcinomu.
Cervikální karcinom* (před léčbou) 2
Nemoci prsu*

Vyšetření je nutno zajistit co nejdříve.

Uživatelky COC s rodinnou anamnézou ca prsu nemají zvýšené riziko ca prsu ve srovnání s neuživatelkami s pozitivní rodinnou anamnézou. Uživatelky COC s BRCA1 mohou mít malý vzestup rizika ca prsu ve srovnání s neuživatelkami.

  1. nediagnostikovaná rezistence
2
  1. benigní nemoci prsu
1
  1. rodinná anamnéza karcinomu prsu
1
  1. karcinom prsu
  1. aktuální
4
  1. prodělaný, 5 let bez recidivy
3
Karcinom endometria* 1
Karcinom ovaria* 1
Myom
  1. bez deformity děložní dutiny
1
  1. s deformitou děložní dutiny
1
Pánevní zánětlivá nemoc (PID)
  1. anamnéza PID (bez rizikových faktorů STD)
  1. s následnou graviditou
1
  1. bez následné gravidity
1
  1. aktuální PID
1
STD*
  1. aktuální hnisavá cervicitis nebo chlamydiová infekce nebo gonorea
1
  1. ostatní STD (vyjma HIV a hepatitis)
1
  1. vaginitis (včetně trichomoniázy a bakteriální vaginózy)
1
  1. zvýšené riziko STD
1
HIV (AIDS)

Není souhlas, zda je u uživatelek COC zvýšené riziko akvirování HIV. Nejsou důkazy o změně hladiny RNA nebo počtu CD4 u uživatelek COC infikovaných HIV. Jsou omezené důkazy, že není vztah mezi užíváním COC a přenosem HIV z ženy na muže. Jsou nesourodé výsledky z pohledu zvýšeného vylučování viru HIV a viru herpes simplex u uživatelek COC infikovaných HIV.

Viz lékové interakce. Mohou být interakce mezi virostatiky a COC.

  • Vysoké riziko HIV*
1
  • HIV pozitivní
1
  • AIDS
1
  • ARV terapie
2

OSTATNÍ INFEKCE

Situace Kategorie
I – zahájení
C – pokračování
Poznámka
Schistosomiasa U nekomplikované schistosomiasy nemá COC žádný negativní vliv na funkci jater.
  1. nekomplikovaná
1
  1. fibróza jater
    (závažná fibróza viz cirhóza)
1
Tuberkulóza Léčba rifampicinem viz lékové interakce. Rifampicin pravděpodobně snižuje spolehlivost COC.
  1. mimopánevní
1
  1. pánevní
1
Malárie 1

ENDOKRINOPATIE

Situace Kategorie
I – zahájení
C – pokračování
Poznámka
Diabetes
  1. anamnéza gestačního diabetu
1
  1. bez vaskulárních komplikací
  1. non-inzulindependentní
2
  1. inzulindependentní
2
  1. nefropatie, retinopatie, neuropatie
Kategorie se určuje podle závažnosti stavu.
  1. jiné vaskulární onemocnění nebo trvání diabetu více než 20 let
Kategorie se určuje podle závažnosti stavu.
Nemoci thyroidey
  1. prostá struma
1
  1. hyperthyreóza
1
  1. hypothyreóza
1

GASTROINTESTINÁLNÍ NEMOCI

Situace Kategorie
I – zahájení
C – pokračování
Poznámka
Cholelithiáza*
  1. symptomatická
  1. léčená cholecystektomií
2
  1. léčená farmakoterapií
3
  1. aktuální
3
  1. asymptomatická
2
Anamnéza cholestázy*
  1. před těhotenstvím
2
  1. při předchozím užívání COC
3
Virová hepatitis*
  1. aktivní
4
  1. nosičky viru
1
Cirhóza*
  1. kompenzovaná
3
  1. dekompenzovaná
4
Nádory jater*
  1. benigní (adenom)
4
  1. maligní (hepatom)
4

ANÉMIE

Situace Kategorie
I – zahájení
C – pokračování
Poznámka
Thalasémie* 1
Srpkovitá anémie* 2
Sideropenická anémie* 1

LÉKOVÉ INTERAKCE

Situace Kategorie
I – zahájení
C – pokračování
Poznámka
Léky, které ovlivňují jaterní enzymy I když interakce rifampicinu nebo někerých antikonvulziv není pro ženu nebezpečná, je pravděpodobně snížena splehlivost COC. Dlouhodobé uživatelky by měly být vedeny k změně antikoncepce. Zda je užitečné zvyšování dávky hormonů v přípravku u těchto žen je nejasné. Rifampicin a některá antikonvulziva snižují antikoncepční spolehlivost COC.
  1. rifampicin
3
  1. některá antikonvulziva (fenytoin, karbamazepin, barbiturázy primidonm, topiramát, oxkarbamazepin)
3
Antibiotika Antikoncepční spolehlivost COC není ovlivněna současným užíváním širokospektrých antibiotik.
  1. griseofulvin
2
  1. ostatní antibiotika
1
Antiretrovirová terapie (ARV) 2 ARV mohou snižovat nebo zvyšovat dostupnost steroidních hormonů COC. Omezená data ukazují, že interakce mezi COC a ARV (především některými inhibitory non-nukleosid reverzní transkriptázy a inhibitory proteázy) může ovlivňovat bezpečnost nebo splehlivost jak COC, tak ARV. Ženám léčeným ARV, které se rozhodnou pro COC nebo pro pokračování COC, je vhodné doporučit současné užívání kondomu, jak jako prevenci přenosu HIV, tak jako kompenzaci možné redukce spolehlivosti COC.

Poznámky

VĚK

  • Menarché až < 40 let: Teoretické obavy z užívání COC velmi mladými dívkami nejsou zdůvodněné.
  • více než 40 let: Riziko kardiovaskulárních nemocí stoupá s věkem a stoupá rovněž při užívání COC. V nepřítomnosti dalších nepříznivých klinických stavuje možno užívat COC až do menopauzy.

KOJENÍ

  • < 6 týdnů po porodu: Jsou teoretické obavy z rizika expozice novorozence steroidům v prvních 6 týdnech po porodu.
  • > 6 týdnů až < 6 měsíců po porodu: Užívání COC může snížit množství mléka, zkrátit trvání laktace a následně může mít negativní vliv na růst dítěte.

PO PORODU

  • 3 týdny: Jsou teoretické obavy ze vztahu mezi COC a rizikem trombózy. Koagulační parametry se normalizují během 3 týdnů po porodu.

ANAMNÉZA GEU

  • Ženy s anamnézou GEU mají zvýšené riziko opětné GEU. COC zajišťují ochranu proti těhotenství obecně, včetně GEU.

HYPERTENZE

  • Vaskulární nemoci: U žen s vaskulárními nemocemi je nutno vyloučit vzestup rizika arteriální trombózy.

HLUBOKÁ ŽILNÍ TROMBÓZA (DVT) / PLICNÍ EMBOLISMUS (PE)

  • Rodinná anamnéza DVT/PE (příbuzní prvního stupně): Některé stavy zvyšující riziko DVT/PE jsou hereditární.
  • Velké operace: Stupeň rizika DVT/PE při velkých operacích závisí na trvání doby imobilizace ženy. Před sterilizací není důvod k ukončení užívání COC.

POVRCHOVÁ ŽILNÍ TROMBÓZA

  • Varixy: Varixy nejsou žádný rizikový faktor pro DVT/PE.

AKTUÁLNÍ A ANAMNESTICKÁ ICHS

  • U žen s vaskulárními nemocemi je zapotřebí vyloučit vzestup rizika arteriální trombózy při užívání COC.

ICTUS

  • U žen s vaskulárními nemocemi je zapotřebí vyloučit vzestup rizika arteriální trombózy při užívání COC.

CHLOPŇOVÉ VADY

  • U žen s chlopňovými vadami mohou COC dál zvýšit riziko arteriální trombózy, ženy s komplikovanými chlopňovými vadami mají nejvyšší riziko.

KRVÁCENÍ

  • Nepravidelné menstruační krvácení je u mladých žen časté.

NEVYSVĚTLITELNÉ KRVÁCENÍ

  • Žádný stav, který může být příčinou gynekologického krvácení, nemůže být zhoršen krátkodobým užíváním COC.

ENDOMETRIÓZA

  • COC nezhoršují a mohou dokonce zlepšovat symptomy endometriózy.

EKTROPIUM

  • Ektropium není rizikový faktor cervikálního karcinomu a není žádný důvod k omezení COC.

CERVIKÁLNÍ KARCINOM (před léčbou)

  • Jsou jisté teoretické obavy, že by COC mohla ovlivnit prognózu již existujícího cervikálního karcinomu. Ženy, které čekají na léčbu, COC užívat mohou. Léčba pak většinou způsobuje sterilitu.

NEMOCI PRSU

  • Rodinná anamnéza karcinomu prsu: Ženy s mutacemi BRCA1 a BRCA2 mají zvýšené bazální riziko karcinomu prsu. Většina žen s rodinnou anamnézou karcinomu prsu však tyto mutace nemá.
  • Karcinom prsu: Karcinom prsu je hormonální dependentní nádor a prognóza žen s aktuálním karcinomem prsu se může zhoršit při užívání COC.

KARCINOM ENDOMETRIA

  • COC snižují riziko vzniku karcinomu endometria. V době čekání na léčbu ženy mohou COC užívat, léčba pak způsobuje sterilitu.

KARCINOM OVARIA

  • COC snižují rizika vzniku karcinomu ovaria. V době čekání na léčbu ženy mohou COC užívat, léčba pak obvykle způsobuje sterilitu.

MYOM

  • COC nezpůsobují růst děložního myomu.

PÁNEVNÍ ZÁNĚTLIVÁ NEMOC (PID)

  • COC mohou snižovat riziko PID u žen s STD, ale nechrání proti HIV ani proti infekcím dolní části genitálu.

STD

  • COC mohou snižovat riziko PID u žen s STD, ale nechrání proti HIV ani infekcím dolní části genitálu.

VYSOKÉ RIZIKO HIV

  • COC mohou snižovat riziko PID u žen s STD, ale nechrání proti HIV ani infekcím dolní části genitálu.

DIABETES

  • Ačkoli metabolismus glycidů se při užívání COC může změnit, větší obavy se týkají diabetů a rizika arteriální trombózy při užívání COC.

CHOLELITHIÁZA

  • COC mohou způsobit malý vzestup rizika cholelithiazy. Byly rovněž vysloveny obavy ze zhoršení preexistující cholelithiazy.

ANAMNÉZA CHOLESTÁZY

  • V těhotenství: Anamnéza těhotenské cholestázy může predikovat zvýšené riziko cholestázy při užívání COC.
  • Při předchozím užívání COC: Pozitivní anamnéza predikuje zvýšené riziko cholestázy při opětném užívání COC.

VIROVÁ HEPATITIS

  • Aktivní: COC se metabolizuji v játrech a jejich užívání může nepříznivě ovlivnit ženy, jejichž jaterní funkce je kompromitována.

CIRHÓZA

  • COC se metabolizují v játrech a jejich užívání může nepříznivě ovlivnit ženy, jejichž jaterní funkce je kompromitována.

NÁDORY JATER

  • COC se metabolizuji v játrech a jejich užívání může nepříznivě ovlivnit ženy, jejichž jaterní funkce je kompromitována. COC navíc mohou urychlit růst tumoru.

THALASEMIE

  • Z krajů, kde se thalasemie vyskytuje, jsou nečetné zprávy, že užívání COC nemoc nezhoršuje.

SIDEROPENICKÁ ANEMIE

  • COC mohou snížit menstruační krevní ztrátu.