Antikoncepce pro Tebe

Doporučení k předpisu gestagenní kontracepce

1 Definice

Gestagenní kontracepce zahrnuje antikoncepční metody založené na kontinuální aplikaci progestinu. Progestin může být aplikován ve formě tablet, injekcí, implantátů nebo nitroděložních tělísek.2

2 Typy gestagenní kontracepce1

  1. Perorální gestagenní kontracepce (tzv. „minipilulky“) spočívá v každodenní aplikaci tablety progestinu. V ČR je dostupný preparát obsahující 75 µg desogestrelu v každé tabletě.
  2. Injekční gestagenní kontracepce spočívá v intramuskulární aplikaci depotních progestinů. V ČR je dostupný depotní medroxyprogesteron acetát v dávce 150 mg jednou za 12 (maximálně 14) týdnů.
  3. Kontracepční gestagenní implantáty spočívají v podkožní inzerci biologicky nedegradabilního systému obsahujícího etonogestrel.

3 Použití gestagenní kontracepce

Gestagenní kontracepce je antikoncepční metoda vhodná pro většinu žen. Nemá žádné věkové omezení.

Jako metodu první volby je možno gestagenní kontracepci doporučit především těmto skupinám žen:

  1. Ženy s kontraindikacemi aplikace estrogenů a kombinované perorální kontracepce (COC).
    • ženy se zvýšeným rizikem hluboké žilní trombózy a tromboembolie3
    • ženy s hypertenzí (i obtížně farmakologicky korigovanou)
    • ženy se srdečními vadami komplikovanými plicní hypertenzí nebo rizikem fibrilace síní
    • ženy trpící vaskulární migrénou
    • diabetičky, včetně žen s vaskulárními komplikace a s diabetem trvajícím déle než 20 let
    • ženy se subjektivními potížemi přičítanými estrogenům (mastalgie, nauzea apod.)
  2. Kuřačky starší 35 let.
  3. Ženy kojící.
  4. Ženy se zvýšeným rizikem karcinomu endometria.
  5. Ženy s recidivujícími mykotickými vulvovaginitidami.
  6. Ženy, u kterých je zvláště důležitá spolehlivost metody.4
  7. Ženy se špatnou compliance.5
  8. Ženy, kterým velmi záleží na utajení kontracepce.6

4 Nevýhody a komplikace gestagenní kontracepce

  1. Poruchy menstruačního cyklu. Perorální aplikace je provázena „víceméně pravidelným“ pseudomenstruačním krvácením nebo amenoreou u většiny žen. Depotní injekce jsou provázeny epizodami nepravidelného krvácení nebo „špinění“,7 jejichž frekvence s délkou užívání metody klesá a posléze většinou přecházejí v amenoreu.8 Rovněž gestagenní implantáty provázejí obvykle nepravidelnosti menstruačního cyklu nebo amenorea.9 Pokud se poruchy cyklu u injekční a depotní kontracepce objeví, lze je upravit současnou cyklickou nebo kontinuální aplikací estrogenů, gestagenů, estrogestagenní kombinace, nebo nesteroidních antiinflammatorií.
  2. Zvýšený výskyt ovariálních cyst.10
  3. Zhoršení akné.11
  4. Bolesti hlavy.
  5. Úbytek kostní hmoty.12

5 Nástup plodnosti po ukončení kontracepce

Užívání „minipilulek“ lze ukončit kdykoli a nástup plodnosti je okamžitý. Rovněž po extrakci podkožních implantátů je nástup plodnosti okamžitý. Po ukončení injekční kontracepce depotním medroxyprogesteron acetátem je nástup fertility pozvolný a trvá řadu měsíců.13

6 Kontraindikace gestagenní kontracepce

Gestagenní kontracepce je obecně vhodná pro ženy se zdravotními kontraindikacemi jiných antikoncepčních metod. Kontraindikace gestagenní kontracepce se vyskytují výjimečně.

Absolutní kontraindikace

Karcinom prsu, pokud onkolog kontraindikuje gestagenní antikoncepci.

Relativní kontraindikace

  1. Karcinom prsu po skončení léčby, pouze po souhlasu onkologa.
  2. Ischemická choroba srdeční a závažné hypercholesterolemie.14
  3. Recidivující nebo operované ovariální cysty.
  4. Závažné nemoci jater.
  5. Deprese.15
  6. Terapie antiepileptiky indukujícími cytochrom P450.16
  7. Osteopenie a osteoporóza.
  8. Vysoké riziko hluboké žilní trombózy.

„Subjektivní“ kontraindikace17

  1. Obavy z váhového přírůstku.
  2. Stížnosti na hypolibidii a/nebo poruchy lubrikace.
  3. Sklon k tvorbě akné.
  4. Nespokojenost ženy s nepravidelným krvácením nebo amenoreou.
  5. Velmi nízký věk.18

7 Postup při předpisu gestagenní kontracepce

  1. Poučení pacientky zahrnuje
    • poučení o výhodách a nevýhodách gestagenní kontracepce, především poučení o nepravidelnostech menstruačního cyklu a amenoree
    • poučení o ostatních moderních metodách kontracepce (IUD, COC)
    • poučení o způsobu užívání zvolené metody
    • poučení o způsobu ukončení kontracepce a nástupu plodnosti
  2. Vyšetření pacientky zahrnuje
    • anamnézu, zaměřenou především na přítomnost možných kontraindikací gestagenní kontracepce
    • obvyklou preventivní onkologickou gynekologickou prohlídku
    • laboratorní vyšetření nejsou nutná19
  3. Zahájení antikoncepční metody
    • perorální gestagenní kontracepce se zahajuje nejlépe první den menstruačního krvácení.
    • injekční kontracepce se zahajuje nejlépe v prvních 5 dnech cyklu.20
    • implantáty se zavádějí obvykle v prvních 5 dnech cyklu
  4. Další kontroly pacientky zahrnují
    • onkologickou preventivní prohlídku podle běžných doporučení
    • zhodnocení menstruačního cyklu
    • při nepravidelném krvácení, vzláště opakovaném, dlouhotrvajícím nebo na hormonální léčbu nereagujícím (zejména u perimenopauzáních žen) je vhodné provést vyšetření endometria ultrazvukem (vaginální sondou)

8 Otěhotnění během užívání gestagenní kontracepce

Dojde-li během užívání gestagenní kontracepce k otěhotnění, riziko pro plod není zvýšeno.

9 „Neantikoncepční“ terapeutické nebo preventivní účinky gestagenní kontracepce

  1. Polymenorea, hypermenorea. Gestagenní kontracepce snižuje krevní ztrátu, event. vede až k amenorei.
  2. Dysmenorea.
  3. Hyperplázie endometria.
  4. Endometrióza.
  5. Vaskulární migréna.

Poznámky

1 Uvedeny jsou pouze formy a přípravky dostupné v ČR.

2 O nitroděložních tělíscích obsahujících progestiny pojednává Doporučení k předpisu nitroděložní kontracepce a zde je v dalším textu neuvažujeme.

3 Zvláštní skupinu představují ženy před plánovanou operací, které užívají kombinovanou perorální kontracepci (COC). Zde je vhodné nejméně 4 týdny (lépe 6 týdnů) před operací nahradit (event. dočasně) COC některou metodou gestagenní kontracepce.

4 Gestagenní perorální kontracepce se spolehlivostí vyrovná COC. Spolehlivost implantátů je vyšší než COC a spolehlivost injekčních depotních preparátů je vyšší než spolehlivost COC. Tyto metody se hodí pro ženy, u kterých (např. ze zdravotních důvodů) mimořádně záleží na spolehlivosti metody.

5 Vhodné jsou především subkutánní implantáty, které zcela vylučují chybu uživatelky.

6 Uvádí se, že depotní injekční kontracepce je z tohoto aspektu ideální metodou.

7 Starší doporučení k snížení výskytu těchto poruch aplikovat první tři injekce nikoli v obvyklých tříměsíčních, ale pouze v kratších intervalech nemá žádný účinek.

8 Po roce užívání depotního medroxyprogesteron acetátu má amenoreu asi 50 % žen.

9 Amenorea je zde nejčastější v prvních měsících, s délkou doby zavedení implantátu její výskyt klesá.

10 Netýká se depotního medroxyprogesteron acetátu.

11 Především při aplikaci injekční formy kontracepce.

12 Týká se pouze depotního medroxyprogesteron acetátu. Je však jen mírný a po skončení antikoncepce reverzibilní.

13 Těhotenství nastává nejdříve za 4 měsíce od aplikace poslední injekce, medián je 10 měsíců. 80 % žen otěhotní během 15 měsíců od poslední injekce.

14 Nebezpečí je přeceňováno – faktický vliv progestinů na sérové hladiny lipidů je minimální. V závažných případech je nicméně na místě dát přednost implantátům, kde jsou dosažené sérové hladiny progestinu nejnižší. Žilní komplikace (hluboká trombóza) nejsou absolutní kontraindikací gestagenní kontracepce.

15 Obavy jsou spíše teoretické, i zde je nejnižší riziko u implantátů.

16 Ženy, které užívají antiepileptika indukující jaterní enzymy, mají zvýšené riziko selhání „minipilulky“ a patrně i implantátů. Injekční kontracepce se to netýká.

17 Nejde o kontraindikace v přísně lékařském slova smyslu, jde spíše o subjektivní obavy a pocity ženy, které mohou vést k nespokojenosti nebo k obavám.

18 Důvodem je především to, že mladé dívky špatně tolerují nepravidelnosti menstruačního cyklu. U depotního medroxyprogesteron acetátu přistupují obavy ze sníženého nárůstu kostní hmoty (doporučení WHO však kontraindikaci „nízký věk“ pro tuto metodu neuvádí).

19 Výjimkou mohou být pouze ženy se známým poškozením jater, závažnými formami dyslipidemie apod., kde je vhodné laboratorní parametry průběžně sledovat.

20 Při pozdější aplikaci nemusí být blokována ovulace v prvním cyklu.