Antikoncepce pro Tebe

Doporučení k předpisu kombinované hormonální kontracepce (CC)

1 Definice

Kombinovaná hormonální antikoncepce (CC) je antikoncepční metoda založená na aplikaci estrogestagenní kombinace.

Podává se nejčastěji 21 dní s následující přestávkou 7 dní, jsou však možná i jiná (delší) schemata.

2 Typy CC1

  1. perorální (COC)
    1. podle cyklicity
      • COC monofázická (všechny tablety mají stejné složení)
      • COC bifázická (dávka progestinu ve druhé polovině cyklu je vyšší)
      • COC kombifázická (v první polovině cyklu je vyšší dávka estrogenu a nižší dávka progestinu než ve druhé polovině cyklu)
      • COC trifázická (dávka progestinu postupně stoupá, dávka estrogenu může být vyšší ve druhé třetině)
    2. podle dávky estrogenu
      • COC s velmi nízkým dávkováním (15–20 µg v tabletě)
      • COC s nízkým dávkováním (30–35 µg v tabletě)
      • COC s vysokým dávkováním (50 µg v tabletě)2
    3. podle typu estrogenu
      • COC obsahující etinylestradiol3
    4. podle typu progestinu
      • COC obsahující progestin s reziduální androgenní aktivitou (lynestrenol, norethisteron acetát, norgestrel)
      • COC obsahující progestin s minimální androgenní aktivitou (desogestrel, gestoden, norgestimát)
      • COC obsahující progestin s antiandrogenní aktivitou (cyproteron acetát, dienogest, chlormadinon acetát)
      • COC obsahující progestin s antimineralokortikoidní aktivitou (drospirenon)
  2. transdermální
    • náplastě4

3 Použití CC jako kontraceptiva

CC je antikoncepční metoda vhodná pro většinu žen.

Jako metodu první volby je možno CC doporučit především těmto skupinám žen:

  • ženy mladé (tj. do 35 let)
  • nullipary
  • ženy s více sexuálními partnery (zde je na místě doporučit kombinaci CC s kondomem)
  • nekuřačky
  • ženy, u kterých velmi záleží na spolehlivosti metody

4 Výběr preparátu

Obvykle předepisujeme jako první volbu přípravek s nízkým, případně s velmi nízkým dávkováním.

Zvláštní skupiny žen

  1. Ženy starší (tj. nad 35 let)

    Obvykle volíme přípravky s velmi nízkým dávkováním a s progestinem s minimální androgenní aktivitou. Užívání CC nemá žádnou horní věkovou hranici.5 Užívání CC je zbytečné (resp. je možno ho nahradit přípravky HRT), je-li 7. den pauzy v užívání CC hladina FSH > 40 IU/l.6

  2. Ženy velmi mladé7

    CC lze předepsat, pokud žijí sexuálním životem nebo pokud je terapeutická indikace k předpisu CC.

  3. Šestinedělky a ženy kojící

    CC není vhodná u nekojících žen v prvních třech týdnech po porodu a u kojících žen po dobu kojení.

  4. Kuřačky

    Obvykle volíme CC s progestiny s minimální androgenní nebo antiandrogenní aktivitou a nízkým nebo velmi nízkým dávkováním estrogenů. Předpis CC kuřačkám starším 35 let, které kouří více než 15 cigaret denně, je kontraindikován, předpis CC ženám, které jsou starší 35 let a kouří méně než 15 cigaret denně, se pokládá za relativní kontraindikaci.

  5. Ženy s fyzickými potížemi v týdnu, kdy se tabletky vynechávají

    Obvykle volíme monofázické přípravky v delších (délka není omezena) cyklech. Cykly nemusí být stejně dlouhé.

  6. Ženy s akné a/nebo hyperandrogenním syndromem.

    Obvykle volíme přípravky s nízkou dávkou estrogenů a s progestinem s antiandrogenní aktivitou nebo s minimální androgenní aktivitou, případně přípravky s jiným složením a schválenou indikací „léčba akné“ nebo „léčba hyperandrogenního syndromu“.

  7. Ženy s anamnézou ovariální cysty

    Obvykle volíme monofázické přípravky s nízkou dávkou estrogenu.

  8. Ženy se špatnou compliance

    Volíme transdermální přípravky CC.

5 Kontraindikace

Obecné poznámky

Veškeré kontraindikace a rizika CC je nutno zvažovat s kontraindikacemi a riziky případného těhotenství8 a s příznivými „neantikoncepčními“ zdravotními účinky CC.9

Absolutní kontraindikace

  1. Šestinedělí

    V prvních 3 týdnech po porodu u nekojících žen, v prvních 6 měsících po porodu u kojících žen.

  2. Kouření

    Věk nad 35 let a kouření více než 15 cigaret denně.

  3. Hypertenze

    TK 160/100 torr nebo vyšší a/nebo hypertenze s arteriálními komplikacemi.

  4. Hluboká žilní trombóza10

    Aktuální hluboká žilní trombóza. Osobní anamnéza hluboké žilní trombózy. Je známo, že žena je nositelkou trombofilní mutace.11 Operace trvající déle než 30 minut.12

  5. Srdeční vady komplikované plicní hypertenzí, subakutní endokarditidou a/nebo s rizikem fibrilace síní.
  6. Migréna

    Migréna s aurou. Migréna bez aury, vznikla-li během užívání CC u ženy starší 35 let.

  7. Karcinom prsu

    Léčený karcinom prsu. Karcinom prsu do 5 let po skončení léčby.

  8. Nemoci jater13

    Aktivní virová hepatitis.14 Dekompenzovaná cirhóza. Wilsonova nemoc. Syndrom Budd-Chiari. Benigní i maligní nádory jater.

  9. Komplikovaný diabetes mellitus

    Vaskulární komplikace diabetu. Diabetická nefropatie. Diabetes mellitus trvající déle než 20 let.

Relativní kontraindikace

  1. Kojení

    Kojení po 6 měsících po porodu.

  2. Kouření

    Kouření méně než 15 cigaret denně u ženy starší 35 let.

  3. Zvýšené riziko arteriálních kardiovaskulárních příhod

    Přítomnost několika faktorů zvyšujících riziko arteriálních příhod.15 Závažné hyperlipidemie,16 zvláště v přítomnosti dalších rizikových faktorů.

  4. Hypertenze

    Neléčená či kolísavá hypertenze 140–160/90–100 torr.17

  5. Migréna

    Migréna bez aury u ženy starší 35 let. Migréna bez aury u ženy mladší 35 let, pokud vznikla během užívání CC.

  6. Karcinom prsu

    Karcinom prsu po 5 letech od skončení léčby.

  7. Cholelithiáza18

    Symptomatická cholelithiáza. Farmakologicky léčena cholelithiáza. Anamnéza cholelithiázy vzniklé během užívání CC.

  8. Nemoci jater

    Kompenzovaná cirhóza. Anamnéza cholestatické hepatopatie vzniklé v souvislosti s předchozím užíváním CC nebo s předchozí graviditou.19

  9. Trombofilní mutace, které nejsou absolutní kontraindikací11
  10. Lékové interakce20

    Rifampicin. Antiepileptika indukující cytochrom P450.21

6 Postup při předpisu CC

Poučení pacientky zahrnuje

  • poučení o příznivých zdravotních „neantikoncepčních“ účincích CC
  • poučení o zdravotních rizicích a kontraindikacích CC (včetně časných příznaků hluboké žilní trombózy)
  • poučení o ostatních moderních metodách antikoncepce (IUD, gestagenní antikoncepce)
  • poučení o nevhodnosti kouření při užívání CC
  • poučení o způsobu užívání CC
  • poučení o opatřeních při chybě v užívání22
  • poučení o možnosti krvácení z průniku v prvním cyklu nebo cyklech a o jeho neškodnosti a dočasnosti

Vyšetření pacientky zahrnuje23

  • anamnézu, která pátrá po rizikových faktorem především kardiovaskulárních onemocnění (včetně hluboké žilní trombózy a hypertenze), nádorů prsu a nemocí jater
  • obvyklou preventivní onkologickou gynekologickou prohlídku24
  • změření krevního tlaku

Další kontroly pacientky zahrnují25

  • onkologickou preventivní prohlídku podle běžných doporučení26
  • změření TK za 3 měsíce a dále jednou za rok

Krvácení z průniku27

Objeví-li se nepravidelné krvácení vyčkáme 3 měsíce na spontánní úpravu.28 Po té pátráme po jiných možných příčinách krvácení (prekancerózy čípku, děložní myom, kouření, vhodné je vyšetření na přítomnost bakterií Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae). Teprve pak přistupujeme ke změně přípravku, volíme přípravek s vyšší dávkou estrogenu.

Lékové interakce29

Spolehlivost CC mohou snížit:

  • rifampicin
  • antiepileptika zvyšující aktivitu cytochromu P45021

7 Otěhotnění během užívání CC

Dojde-li během užívání CC k otěhotnění, riziko pro plod není zvýšeno. Užívání CC v těhotenství není zdravotním důvodem k interrupci.

8 „Neantikoncepční“ terapeutické účinky CC

  1. Hyperandrogenní syndrom (syndrom polycystických ovarií, Stein-Leventhalův syndrom)

    CC jsou lékem první volby. Obvykle volíme přípravky s minimální androgenní aktivitou či antiandrogenní aktivitou. Přednost dáváme kontinuálnímu užívání, případně užívání v dlouhých cyklech.

  2. Dysmenorea

    CC jsou lékem první volby. Při nedostatečném efektu je možné užívání v dlouhých cyklech nebo kontinuální užívání.

  3. Idiopatický hirsutismus30

    Volíme COC s nízkým dávkováním estrogenů a s progestiny s antiandrogenní aktivitou.

  4. Mastná pleť a akné31

    Volíme COC s nízkým dávkováním estrogenu a s progestiny s minimální androgenní nebo antiandrogenní aktivitou, eventuálně přípravky s jiným složením a schválenou indikací „léčba akné“.

  5. Poruchy menstruačního cyklu

    Hypermenorea, polymenorea, menoragie, dysfunkční krvácení, včetně pubertálních a perimenopauzálních žen. Oligomenorea, amenorea. Obvykle volíme přípravky s nízkým dávkováním estrogenu.

  6. Pánevní bolesti

    Kongestivní pelipatie. Pánevní bolesti v souvislosti s endometriózou. Vhodné je kontinuální užívání monofázických přípravků s nízkou dávkou estrogenu.

  7. Premenstruační syndrom

    V případě, že přetrvává i po nasazení CC, je vhodné vyzkoušet přípravky s progestinem s antimineralokortikoidní aktivitou.

  8. Recidivující ovariální cysty

    Volíme jednofázové přípravky s nízkou dávkou estrogenů.

  9. Rodinná anamnéza karcinomu ovaria

    Volíme přípravky s nízkým dávkováním estrogenů.

Poznámky

1 Jsou uvedeny pouze typy CC, které jsou tč. na českém trhu.

2 Vzhledem ke zvýšenému riziku indukované arteriální hypertenze je možná preskripce pouze pacientkám bez rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění a bez zatížené rodinné i osobní anamnézy.

3 Etinylestradiol obsahují všechna CC tč. dostupná na českém trhu.

4 Dostupný přípravek odpovídá monofázické CC s velmi nízkým dávkováním EE a progestinem s minimální reziduální androgenní aktivitou. Užívá se jednou týdně.

5 CC jsou vhodná např. u žen s perimenopauzálními poruchami menstruačního cyklu, včetně dysfunkčního krvácení.

6 Ponecháváme hodnotu 40 IU/l, uváděnou jako hranici pro postmenopauzu. Skupina však nedošla k jednomyslné shodě, významná část spoluautorů doporučuje jako hraniční hodnotu pro změnu CC na HRT 30 IU/l.

7 Stranou ponecháváme sexuologické, etické a právní aspekty předpisu antikoncepce velmi mladým dívkám.

8 Jen s malou nadsázkou lze říci, že pokud je žena tak nemocná, že nemůže užívat CC, pak především nemůže být těhotná. Jediné výjimky z tohoto tvrzení jsou akutní stavy, které odezní (např. akutní hepatitis) a stavy, kde lze v těhotenství zavést zvláštní režim, komplikacím předcházející (např. aplikace antikoagulancií u žen se zvýšeným rizikem hluboké žilní trombózy).

9 Stručný výčet zahrnuje především ochranu před karcinomem endometria, ovaria a tračníku (a snad i plic), před endometriózou, pánevní zánětlivou nemocí, pelipatií, dysmenoreou, poruchami menstruačního cyklu, ovariálními cystami, mastopatií a fibroadenomem prsu, mimoděložním těhotenstvím, anemií, revmatoidní arthritidou, akné, hirsutismem.

10 Kontraindikací CC (ani relativní) nejsou povrchové varixy, povrchová tromboflebitis a rodinná anamnéza hluboké žilní trombózy.

11 Význam jednotlivých trombofilních mutací je nestejný. Absolutní kontraindikací jsou deficit antitrombinu III, deficit proteinu C, homozygotní forma faktoru V leiden a kombinace jiných trombofilních mutací. Ostatní trombofilní mutace představují pouze relativní kontraindikaci. Screeningové vyšetřování žen před předpisem CC na přítomnost trombofilních mutací není indikováno. Je vhodné u žen se zatíženou rodinnou anamnézou.

12 Před plánovanou operací je nutno ukončit užívání CC měsíc před operací a antikoncepci zajistit jinak (např. gestagenní antikoncepcí). Je-li operace neodkladná, je vhodná miniheparinizace.

13 Benigní familiární hyperbilirubinemie (Gilbertova nemoc) není žádnou (ani relativní) kontraindikací CC bez ohledu na hladinu bilirubinu.

14 Pouhé nosičství viru hepatitidy není kontraindikací (ani relativní) CC.

15 Kouření, hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, BMI vyšší než 30, rodinná zátěž arteriální i venózní příhodou.

16 Hyperlipidemie, u které v léčbě stačí dieta, není kontraindikací CC. Je-li hyperlipidemie léčená farmakologicky, je vhodná konzultace příslušného specialisty.

17 Léčbou kontrolovaná hypertenze není kontraindikací CC.

18 Stav po cholecystektomii není kontraindikací (ani relativní) CC.

19 Předepíšeme-li CC, je vhodná kontrola jaterních testů po 3 měsících užívání. Je-li výsledek normální, další kontroly jsou zbytečné.

20 Důvodem je pokles spolehlivosti CC. V případě nutnosti volíme spíše přípravky s vyšším dávkováním.

21 Tj. barbituráty, carbamazepin, fenytoin, mefenytoin, oxcarbamazepin, primidon, topiramát.

22 Při užívání COC lze tolerovat chybu ne delší než 12 hodin. Doporučený postup při zapomenutí tablety je následující: Došlo-li k chybě v prvním týdnu užívání, jde o rizikovou chybu, je zapotřebí ještě 7 dní bezchybného užívání se chránit jinak. Došlo-li k chybě ve druhém týdnu užívání, nejsou zapotřebí žádná další opatření. Došlo-li k chybě ve třetím týdnu užívání, doporučuje se ihned začít s dalším balením CC. Při užívání transdermální CC lze tolerovat chybu 48 hodin. Při delší chybě se řídíme příbalovou informací.

23 Výslovně uvádíme, že provádění jaterních testů nebo jakýchkoli jiných vyšetření vyžadujících odběr krve není indikováno a je zbytečné.

24 U panen je možné od gynekologického vyšetření upustit a provést ho až při dalším předpisu CC, kdy je již vyšetření čípku možné.

25 CC se užívají bez přerušování. Zvyk z první poloviny 60. let vysazovat vždy po roce užívání CC na dobu 1–2 měsíců znamená riziko nežádoucího těhotenství a je postupem non lege artis. Doba užívání CC není omezena. Starší doporučení, uvážit změnu antikoncepce u žen, které užívají CC déle než 10–15 let před prvním těhotenstvím (z obavy před mírným nárůstem rizika karcinomu prsu), bylo opuštěno. Při dlouhodobém užívání přípravku, který vyhovuje, není důvod ke změně přípravku.

26 Tč. tedy jednou ročně kolposkopii a onkologickou cytologii. Přípustné jsou i jiné postupy uznané nebo doporučené ČGPS, ČLK nebo MZ ČR. Je nutno pamatovat, že uživatelky CC mají vyšší výskyt preinvazivních neoplázií čípku, což souvisí jednak s vyšší incidencí bariérově nechráněných koitů, jednak snad i s vyšším rizikem akvírování HPV (totéž se týká i chlamydií) při větší ektopii. U žen starších 45 let je součástí preventivní prohlídky mamografie v intervelu jednou za 2 roky.

27 Tj. krvácení během užívání CC.

28 Předpis tzv. hemostyptik typu Ascorutinu, Dicynonu nebo Pamby není indikován a nemá význam.

29 Vliv farmak na spolehlivost CC je obvykle přeceňován. Snížení spolehlivosti CC při užívání antibiotik (s výjimkou rifampicinu) nebylo prokázáno a přídatná antikoncepční opatření se nepokládají za nutná. Totéž se týká třezalky lékařské a dalších farmak. Vliv adsorbencií typu živočišného uhlí je možno předpokládat, nebyl však prokázán.

30 Efekt lze očekávat až po jednom roce užívání CC a bývá obvykle jen částečný.

31 Efekt lze očekávat po 3–6 měsících užívání.