Antikoncepce pro Tebe

Doporučení k předpisu nitroděložního systému s levonorgestrelem (LNG-IUS)

1 Definice

LNG-IUS je nitroděložní systém založený na lokálním uvolňování levonorgestrelu do dutiny děložní. Používá se jako antikoncepce a/nebo terapie.

2 Indikace

2.1 Používání LNG-IUS jako antikoncepce

Jako metodu první volby je možno LNG-IUS doporučit především těmto skupinám žen:

  1. Ženy, které již vaginálně porodily a neplánují v nejbližších cca 5 létech další těhotenství.
  2. Ženy s kontraindikacemi estrogenů a kombinované hormonální kontracepce (např. kuřačky nad 35 let).
  3. Ženy se špatnou compliance.
  4. Ženy kojící.1
  5. Ženy perimenopauzální.
  6. Některé případy hypermenorey, polymenorey, dysmenorey
  7. Ženy, kterým velmi záleží na spolehlivosti metody.
Zvláštní skupiny žen
  1. Nullipary. Tělísko je možno zavést, pokud je hrdlo prostupné pro zavaděč.
  2. Ženy po porodu per sectionem caesaream. Tělísko je možno zavést, pokud je hrdlo prostupné pro zavaděč.2
  3. Ženy po interrupci. Tělísko je možno zavést bezprostředně po výkonu.

2.2 Používání LNG-IUS jako terapie

  1. Některé případy hypermenorey, polymenorey, dysmenorey.
  2. Myomatóza dělohy.3

2.3 Používání LNG-IUS jako součásti hormonální substituce

LNG-IUS lze použít jako gestagenní složku hormonální terapie klimakteria (HRT), systémově pak žena užívá pouze estrogenní substituci.

3 Kontraindikace LNG-IUS

Absolutní kontraindikace

  1. Nevysvětlitelné krvácení z dělohy.
  2. Anatomické poměry znemožňující inzerci LNG-IUS (např. některé vrozené vývojové vady dělohy, uzavřené hrdlo a malá děloha nullipary).
  3. Probíhající akutní pánevní záněty (akutní pánevní zánětlivá nemoc, septický potrat, puerperální sepse).4
  4. Aktuální karcinom prsu a karcinom prsu do 5 let po léčbě.5

Relativní kontraindikace

  1. Chronické nebo redicivující infekce dělohy a adnex.
  2. Velká myomatózní děloha.
  3. Terapie imunosupresivy.
  4. Aktuální přítomnost (nikoli anamnéza) cervikální dysplázie.
  5. Stav po opakované léčbě ovariálních cyst.6
  6. Závažná onemocnění jater.
  7. Ischemická choroba srdeční a cévní příhody mozkové.7

„Subjektivní“ kontraindikace8

  1. Nespokojenost s hypo/amenoreou (či jinými formami nepravidelného menstruačního krvácení).
  2. Obavy ze zhoršení akné.9

4 Komplikace nitroděložní kontracepce

Komplikace související se zaváděním nebo extrakcí tělíska

  1. Poranění dělohy.
  2. Endometritis, případně závažnější formy pánevní zánětlivé nemoci.

Komplikace související s tělískem in situ

  1. Poruchy menstruačního cyklu.10
  2. Folikulární ovariální cysty.11

5 Otěhotnění při zavedeném LNG-IUS12

Dojde-li k otěhotnění, je nutno pomýšlet na riziko mimoděložní gravidity. Je-li těhotenství nitroděložní, je zvýšené riziko spontánního potratu a předčasného porodu. Rozhodne-li se žena těhotenství ponechat a je-li viditelné vlákno, je vhodná extrakce IUD. Riziko vrozených vad zvýšené není.

6 Postup při zavedení LNG-IUS

  1. Poučení ženy o výhodách, variantách a rizicích LNG-IUS a o ostatních moderních antikoncepčních metodách (kombinovaná hormonální antikoncepce, gestagenní kontracepce, nehormonální nitroděložní tělíska).
  2. Anamnéza zaměřená na kontraindikace nitroděložní kontracepce.
  3. Preventivní gynekologická prohlídka.13
  4. Mikrobiologické vyšetření pochvy a hrdla děložního u žen s rizikovým sexuálním chováním, s anamnézou pánevní zánětlivé nemoci nebo s klinickými známkami kolpitis nebo cervicitis.14
  5. LNG-IUS se zavádí obvykle v prvním týdnu menstruačního cyklu.
  6. Postup při vlastním zavedení tělíska: Dezinfekce, uchopení čípku jednozubými kleštěmi, sondáž dělohy, zavedení zavaděče s tělískem, inzerce tělíska, vyjmutí zavaděče, odstřižení vláken tělíska tak, aby vyčnívala do pochvy.15
  7. Kontrola umístění tělíska vaginální ultrazvukovou sondou je vhodná.16
  8. Je možno podat jednorázovou antibiotickou clonu.17

7 Další kontroly ženy s LNG-IUS

  1. Vhodná je kontrola uložení tělíska po následující cca za 3 měsíce po zavedení (LNG-IUS).
  2. Onkologické preventivní prohlídky podle běžných doporučení.
  3. Ultrazvuková kontrola uložení tělíska je indikována pouze při potížích, které mohou být dány do souvislosti s uložením tělíska (bolesti, krvácení).
  4. LNG-IUS se ponechává in situ po dobu 5 let. Po té je možno ho v jednom sezení vyměnit za nové.

8 Indikace předčasné extrakce LNG-IUS

  1. Nitroděložní těhotenství.
  2. Akutní pánevní zánětlivá nemoc.18
  3. Expulze tělíska do hrdla děložního, pokud se ho nepodaří vysunout do správné lokalizace.
  4. Expulze tělíska do dutiny břišní.19

Poznámky

1 Obvykle se zavádí po skončení šestinedělí. Dřívější zavedení je možné, je však zvýšeno riziko expulze.

2 V minulosti byl císařský řez uváděn jako kontraindikace nitroděložní kontracepce; tento názor je již opuštěn.

3 LNG-IUD zmenšuje velikost myomů a současně snižuje krevní ztrátu při menstruaci.

4 Nikoli však prodělaný pánevní zánět v anamnéze.

5 Výjimka je možná po souhlasu onkologa.

6 LNG-IUS může zvýšit riziko tvorby folikulárních cyst (podobně jako gestagenní kontracepce).

7 I když ovlivnění lipidů není zcela jasné, vhodnější je IUD s mědí.

8 Nejde o kontraindikace v medicínském slova smyslu, je však vysoké riziko subjektivní nespokojenosti ženy.

9 Skutečný vliv LNG-IUS je minimální a pouze v prvních měsících po zavedení.

10 V prvních měsících po zavedení LNG-IUS je pravidlem slabé krvácení nebo špinění. Poté se většinou vyvíjí hypo až amenorea, kterou však nelze chápat jako „komplikaci“, jde spíše o vítaný pozitivní vedlejší účinek.

11 Jsou bezpříznakové a při náhodném nálezu nejsou důvodem k operační intervenci, pouze k ultrazvukovému vyšetření a kontrole v odstupu cca 3 měsíce.

12 LNG-IUS je velmi spolehlivá kontracepce s Pearlovým indexem pod 0,1 a těhotenství je výjimečná událost.

13 Pokud nebyla provedena v posledních 12 měsících s normálním výsledkem.

14 Vyšetření pouhého mikrobního obrazu poševního je metodou nedostatečnou. Má-li žena rizikové sexuální chování, anamnézu pánevní zánětlivé nemoci nebo klinické příznaky kolpitis nebo cervicitis, je vhodné pátrat po přítomnosti Ch. trachomatis a N. gonorrhoeae.

15 Úplné odstranění vláken tělíska není postup non lege artis (příležitostně je ženami vyžadováno pro stížnosti partnera), komplikuje však další kontroly tělíska a může ztížit pozdější extrakci.

16 Tělísko má být vzdáleno nejvýše 2 cm od fundu děložního. Neprovedení ultrazvukové kontroly však není postup non lege artis.

17 Tento postup snižuje riziko bezprostředních zánětlivých komplikací a je vhodný především u rizikových skupin žen. Vhodná jsou např. tetracyklinová nebo makrolidová antibiotika. Rutinní podávání antibiotické clony však není zdůvodněno.

18 Extrakce je indikována při neúspěchu antibiotické léčby a/nebo při závažných stavech.

19 Vzácná událost, vyžaduje laparoskopické řešení.